班級

姓名

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身分證字號

出生年月日

地址

家    長

(請家長簽名或蓋章)

銀  行 或

郵 局 帳 號請提供第一銀行帳號,其他銀行或郵局帳號須扣30元匯費

          戶名        銀行         分行  帳號：                     

          戶名        郵局         支局  帳號：              

學生專長

家境狀況

（若為清寒者請附證明）

導師意見

(請簽章)

審查委員會

准予工讀　名額已滿　

審查委員簽章：

備　　註

＊    工讀生獎助學金每學期由訓育組統一造冊後出納組發放。薪水依學生工作時數計算。

＊    工讀自108年 10月 1 日起自108年12 月 31日止。